Surat permohonan harap tulis tangan

                                                                                            Kepada

                                                                                     Yth. Bapak Bupati Pasuruan

                                                                                            melalui Kepala Dinas Pendidikan

 Perihal  :  Permohonan mutasi                                        Kab. Pasuruan 

Dengan hormat, 

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama                              :  ..........................................................................................................

NIP                                  :  ..........................................................................................................

Pangkat/Gol. Ruang      :  ..........................................................................................................

Jabatan                         :  ...........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir   :  ...........................................................................................................

Pendidikan *)               :  SMA / S1 / S2 / S3 **)    jurusan ........................................................

Alamat rumah              :  ...........................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan mutasi / pindah tempat tugas dari .................. 
ke ..................... dengan alasan sebagai berikut :

1. ..............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................

4. dst ........................................................................................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS

3. Foto copy Karpeg

4. Foto copy SK Pangkat terakhir

5. Foto copy DP3 + SKP 2 tahun terakhir

6. Ijazah terakhir sesuai SK + Transkip

7. Surat pertimbangan dari Kepala Unit Kerja {asal & tujuan}

9. KTP

10. Bezetting formasi / DSO + SK Pembagian tugas {asal & tujuan}

Demikian permohonan ini saya buat, atas kebijaksanaan bapak kami ucapkan terima kasih

                                                                               Pasuruan, ............................. 20....

                                                                                                Pemohon 

Catatan  :

*)  Pendidikan yang sudah diakui di SK

**) Pilih yang sesuai 

Berkas dibuat rangkap 2